脳ドックのご案内

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※クリニックよりお電話させていただき、ご確認の上、正式予約とさせていただきます。

予約項目の入力

脳ドックはこちらの予約フォームから必要事項を記入の上、送信してください。
このお申し込みが完了いたしましても、予約の確定ではありません。
送信後、確認のため電話させていただいてから予約完了となります。

注意

  • ※必須の付いている項目は必ずご記入ください。
  • 回答まで、3~4日お時間をいただく場合がありますので、ご了承ください。
  • 診療内容に関することはお答えすることはできません。
  • 個人情報については、個人情報方針をご確認ください。

検査希望日

予約者情報

  • お名前
  • フリガナ
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  • 生年月日
  • 年齢
  • 生年月日を選択してください。
  • 診察券登録番号
  • (お持ちの方はご入力ください)

ご連絡先

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  • ご住所
  • 電話番号
  • FAX番号
  • メールアドレス
  • ご連絡可能時間帯
  • (送信後、確認のため電話させていただきます。)

オプション

  • オプション

これより以下の項目はわかる方のみご記入ください。必須入力ではありません。

保険証

  • 保険証
  • 組合名称
  • 会社名
  • 保険証の記号
  • 保険証の番号
  • 保険続柄

その他

  • 同行者
  • (一緒に検査をする方がいる場合は、氏名と人数を記入してください)

  • 備考
  • (不明点や質問があれば記入してください)